Д-р Тимева: Ин витро процедурата не е каприз, а необходимост

В последните години ин витро оплождането стана като нарицателно за успешно забременяване. Процедурата измина тежкия път от пълното отричане от българските двойки до приемането й като една нормална процедура, а понякога и единствена алтернатива да създадат поколение. Хиляди са двойките, които кандидатстват към Фонд „Асистирана репродукция”. Фондът финансира до три опита ин витро при двойки със стерилитет. Максималната сума, която държавата отпуска за провеждането на една процедура е 5 000 лв.

Дотук всичко е добре. Но самата процедура води със себе си редица въпроси – защо някои от ембрионите получават фрагментации и дали това оказва влияние върху по-нататъшното развитие на ембрионите, какви са съвременните техники за подобряване качеството на сперматозоидите или яйцеклетките с влошено качество, както и какви са причините за неизносване на плода.

С тези въпроси се обърнахме към д-р Таня Тимева – зам.-председател на Българската асоциация по стерилитет и репродуктивно здраве и медицински директор на САГБАЛ „Д-р Щерев”. Тя е висококвалифициран специалист в областта на акушерството, гинекологията и репродуктивната медицина, а в екипа на доц. Щерев работи от 1998 година. Д-р Тимева завършва Медицинския университет в София, след което специализира акушерство и гинекология в Университетската болница „Майчин дом”. През 2000-та година започва редовна докторантура към същата болница и през 2007 г. получава докторска степен.

Специализирала е в авторитетни клиники по асистирана репродукция в Солун, Брюксел и Любляна. Освен това е посетила над 20 следдипломни квалификационни курсове в областта на ултразвуковата и доплер-ехографска диагностика, колпоскопия, нови репродуктивни методи, генетика, молекулярна патология и пренатална диагностика на вродените аномалии и наследствени болести, криопрезервация при пациенти с онкологични заболявания, ендоскопски методи в репродуктивната медицина.

През април, 2011 г. е избрана за представител на България в категория „клиницист” към Комитета на националните представители на Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) с четиригодишен мандат.

Известно е, че репродуктивната система на човека е една от най-деликатно балансираните системи в организма. Стресът и депресията могат ли да повлияят върху лечението на безплодието?

Изключително важно е да се отбележи, че не само стресът и депресията биха повлияли лечението на стерилитета, а по-скоро невъзможността да имат деца води пациентите до сериозни нива на психологически стрес, особено когато лечението продължава дълго време и е неуспешно. Медицински изследвания показват, че специфичният за безплодието стрес може да доведе до физиологична реакция, която може да наруши функционирането на хормоналния баланс и имунната система и това да доведе до негативно въздействие върху лечението. Освен това пациентите се сблъскват с много трудни решения като избор на клиника и лекар, избор на следващо ниво или тип на лечение. Ако лечението не е успешно, решенията са още по-сложни – продължителност, медицински интервенции, използване на донорски материал и т.н.

На път ли е да изчезне нормалното зачеване и какви са факторите това да се случва? В тази посока наблюдавате ли промяна във възгледите на българите по отношение на ин витро оплождането?

Разбира се, зачеване по естествен път ще има винаги, когато това е възможно да се случи. Процедурата ин витро оплождане се прилага при наличие на определени медицински индикации. В случая ин витро процедурата не е каприз, а необходимост. Моите наблюдения показват, че информираността на българските пациентки през последните години се повишава и табутата по отношение на процедурата отпадат. Ние също работим активно в тази посока, като провеждаме периодично дни на отворените врати за ин витро процедури, в рамките на които пациентите могат да обсъдят всички въпроси, свързани с процедурата със специалист акушер-гинеколог и ембриолог.

Знае се, че ембрион, който е с фрагменти, не е много качествен. Винаги ли, когато има фрагменти, продецурата е обречена на неуспех?

Качеството на получените ембриони след IVF-процедура е много различно. За ембрион с топ качество се приема такъв, чието делене по време на ин витро отглеждането е с равни по големина бластомери и без фрагменти. При много от ембрионите обаче се наблюдава поява на клетъчни фрагменти, неправилни по форма бластомери или по-бавно делене на бластомерите. При деленето си, бластомерите  се намират в непрекъснато движение, при което те променят своята форма, образуват и прекъсват клетъчни контакти, в резултат на което могат да се получат клетъчни остатъци (фрагменти).

Ако процентът на фрагментите е под 20% от ембриона - има рeални шансове той да ги „премахне” и да се развие и имплантира. С увеличаване на процента фрагментация намаляват шансовете за бременност, но има случаи, завършвали с успешна бременност при трансфер на ембриони с по-висок процент фрагментация.

Много често голям процент цитолазмена фрагментация се появява още при първото делене (24 часа след оплождането) на ембриона, което от своя страна води до нарушаване на развитието им. Фрагментацията  влияе върху потенциала на ембриона, но значение имат още много други морфологични показатели - като дебелина на zona pelucida, наличие на мултинуклеация на бластомерите. Всички тези показатели, както и ембриокинетиката дават информация относно потенциала и селекцията на ембрионите за ембриотрансфер.  

При много от двойките, които се подлагат на асистирана репродуктивна терапия се доказва мъжки или женски фактор, т.е. сперматозоиди с намалена оплодителна способност или яйцеклетки с влошено качество. Какви са съвременните техники за подобряване техните качества?

Ние съветваме нашите пациенти да преустановят тютюнопушенето и да имат правилен режим на хранене, физически упражнения, както и корекция на телесното тегло, когато е необходимо. От чисто технологична гледна точка при отклонения в спермограмата се прилага ИКСИ, а при малък процент сперматозоиди с добра морфология се прилага ИМСИ с ИКСИ, като по този начин се селектират сперматозоидите, използвани за оплождане. Недоброто качество на яйцеклетките трудно се повлиява, но би могло да се приложи анализ на делителното вретено, за да се извърши ИКСИ в най-подходящия за яйцеклетката момент и място. Може да се прави отглеждане на получените ембриони върху предварително взети и култивирани клетки от матката на жената, което води до по-голяма вероятност за успешна бременност.

Каква информация дава халотеста и при какви случаи е добре да се прави?

Халотестът определя процента на сперматозоиди, които имат нарушена /фрагментирана/ ДНК. Ако процентът на тези недобри сперматозоиди е повишен, е препоръчително да се извърши MACS (magnetic-activated cell sorting), метод, който премахва тези сперматозоиди и остават по-качествени за вътрематочна инсеминация, ин витро оплождане или ИКСИ.

Освен съвременното медикаментозно лечение и техники, какво смятате за природната медицина и билколечението върху успеваемостта при зачеване?

В медицината има едно основно правило – "Primum non nocere", което в превод от латински означава „преди всичко не вреди”. В този смисъл, ако пациентът избере, в допълнение на основната терапия, назначена от лекаря, да използва билки или други средства и подходи и това да не се отразява негативно върху общото му състояние, аз бих уважила това решение.

Каква е реалната статистика на живородени деца след ин витро оплождане във Вашата клиника?

Статистиката, която следим в нашата клиника е по възрастови групи и процент клинични бременности. Знаете, че с нарастване на възрастта, шансовете за постигане на бременност намаляват, поради понижаване качеството на генетичния материал и рецептивността на маточната лигавица. Именно затова при пациентките под 30 г., процентът постигнати бременности е 47,9%, във възрастовата група 31-34 г. – 45,8%, 35-39 г. – 35,3% и над 40 г. – 18%.
В този смисъл е много важно жените да не отлагат във времето периода на зачеването, тъй като дори и с приложение на асистирани репродуктивни техники, с годините успеваемостта намалява.

Какви са най-често срещаните причини за неизносване на плода от майката след ин витро процедура?

Не бих могла да посоча еднозначен отговор, по-скоро става въпрос за комплексни фактори като многоплодна бременност, прекарани предшестващи операции, придружаващи заболявания, анатомични малформации на матката, хронична тазово-възпалителна болест, които състояния са с по-голяма честота сред контингента жени, подложени на асистирана репродукция.

Смятате ли, че психологическата помощ трябва да върви успоредно с процедурите? Резервирани ли са пациентите с репродуктивни проблеми като цяло към психологическата помощ?

Когато желанието за дете не е изпълнено, могат да се появят проблеми със самочувствието, безнадеждност, чувство на вина, отчаяние и тъга, проблеми във взаимоотношенията в двойката. Затова и е необходимо психологическата подкрепа на пациентите да върви паралелно с медицинското лечение. В нашата болница, в допълнение на необходимите медицински процедури, се фокусираме също така и върху психологическите потребности на пациентите. Стараем се грижата за емоционалното състояние на пациентите да е постоянна и продължителна, а не еднократен акт.
Като цяло пациентите в клиниката не са резервирани към психологическата помощ и използват консултирането за различни цели в зависимост от житейската им ситуация и вида лечение, особено в случаите с донорство на яйцеклетки, сперматозоиди или двете. Някои търсят психологическа помощ за решаване на въпроси, свързани с продължаване или прекъсване на лечението. Понякога консултирането е насочено към въпроси извън контекста на лечението - обсъждане на различни алтернативни методи на родителство като осиновяването и/ или за намиране на подходящи пътища за пълноценен и щастлив живот без деца.
Хората търсят подкрепа през всички периоди на лечението и разбиране, че емоциите им са естествени. Това води както до подобряване на тяхното собствено усещане и преживяване, така и до по-ефективната работа на целия екип.

Как изживявате успешните и неуспешни резултати на Вашите пациенти? Приемате ли присърце всеки един случай?

Почти винаги се поставям на мястото на моите пациенти и си представям какво бих очаквала от лечението, как бих реагирала и така, струва ми се, че най-добре се изразява желанието ми да им помогна. Трябва да подчертая, че професионализмът за мен е най-важното качество за един лекар, а то се гради непрекъснато – с много труд, продължаваща квалификация и всеотдайност. На ден консултирам десетки жени, но се стремя към индивидуален подход за всеки отделен случай, като най-интересният извод, който мога да си направя от практиката е, че пациентите, които вярват – успяват. Желая на всички, които се борят за своя рожба – успех и повече вяра.

Автор: Анелия Тодорова